Dijabetologija

DIJABETES MELITUS  

• Kronični poremećaj metabolizma ugljikohidrata, lipida i proteina koji nastaje zbog apsolutnog ili relativnog manjka inzulina i/ili inzulinske rezistencije
• Najčešća endokrina bolest; Broj oboljelih u porastu; prevalencija DM u RH iznosi oko 4%
• PODJELA: primarni DM (nedefinirane etiologije; razlikujemo tip I i tip II) i sekundarni DM (bolesti gušterače, operacije gušterače, endokrinopatije – akromegalija, Cushing)
• DM TIP I (ovisan o inzulinu)

• Razvija se u mladenačkoj dobi; radi se o autoimunoj bolesti pri čemu dolazi do stvaranja pt na beta stanice Langerhansovih otočića i posljedične destrukcije te hiposekrecije inzulina
• Uzrok se ne zna; genetska predispozicija, okolišni faktori (virusi?)  

Genetika,okolišni faktori > aktivacija imunološkog sustava > autoimuna reakcija i napad na beta stanice > smrt beta stanica > smanjenje ili potpuni prestanak proizvodnje inzluna > DM tip I

• DM TIP II (neovisan o inzulinu)

• Razvija se u starijoj dobi; glavno obilježje jeste inzulinska rezistencija uz početno očuvanu inzulinsku sekreciju; inzulinska rezistencija je posljedica receptorskih i postreceptorskih poremećaja
• Uzrok nije definiran; glavnu ulogu imaju genetsko nasljeđe i pretilost (uloga adipokina?)

Genetika, debljina > inzulinska rezistencija > hiperglikemija i hiperinzulinemija > zamor beta stanica > hipoinzulinemija > DM tip II

• KLINIKA: bolesnici s DM tip I se očituju u mlađoj dobi, često je prva manifestacija dijabetička ketoacidoza. DM tip II je dugo asimptomatski, javljaju se karakteristični 3P: poliurija, polidipsija, polifagija. Skloniji su infekcijama, rane sporije zarastaju, imaju svrbež, umor, malaksalost.

• Obično se slučjano dijagnoisticira nalazom povišenog GUK-a.
• Nekada je prvi znak DM nastala komplikacija.

• DIJAGNOZA: GUK, OGTT, pretrage urina, HbA1C, ostali spec testovi

• GUK (mjerenje glukoze u krvi); OGTT (oralni glukoza tolerans test s 75 g glukoze). Kriteriji:

• GUK natašte viši od 7,0 mmol/L (venska i kapilarna plazma) u više mjerenja
• OGTT u 120 min: glikemija viša od 11,1 mmol/L (venska) ili 12,2 mmol/L (kapilarna)
• Preddijabetes: GUK 6,1-7,0; OGTT 8,9-11,1

• Pretrage urina: glukoza (pojavljuje se kada je u plazmi viši od 10 mmol/L), ketoni
• HbA1C (glikozilirani Hgb) – prosječna vrijednost GUK u posljednja tri mjeseca (%)

• Dobro reguliran DM – manji od 6,5; prihvatljivo 6,5-7,0; loše – više od 7,0

• Ostali spec tetsovi: inzulin, C-peptid, mjerenje inzulinske rezistencije  (rijetko)

• Kod svaih novootkrivenih dijabetičara i kod ostalih 1x godišnje: kompletni lab, osobito ureja, kreatinin, urati; KEK, 24h proteinurija, albuminurija, pregled fundusa, pregled neurologa
• LIJEČENJE: tjelesna aktivnost, pravilna prehrana, peroralni antidijabetici, inzulinska terapija

• Edukacija, dijeta i tjelovježba su osnovni koraci koji su temelj liječenja i DM tip I i tip II

• Isključiti koncentrirane ugljikohidrate, ograničiti unos masnoća, ograničiti unos alkoholnih pića, stimulirati unos složenih ugljikohidrata (preh vlakna)
• Dijetu prilagoditi stanju (cilj je postići standardnu TT za spol, dob i visinu)

• DM TIP I: uz dijetu i fizičku aktivnost odmah se uvodi inzulinska terapija
• DM TIP II: ako se uz redukciju TT, dijetne prehrane i primjerene tjelesne aktivnosti ne može postići zasovoljavajuća razina glukoze ide se na peroralne dijabetike (samostalno, kombinacija), a ako se ni tada ne postižu rezultati prebacuje se na inzulinsku terapiju

PERORALNI ANTIDIJABETICI

• DERIVATI SULFONILUREJE: stimuliraju produkciju i sekreciju inzulina; danas su uupotrebi lijekovi druge generacije (glibenklamid-Euglucon, gliklazid-Diaprel); glavne nuspojave jesu dobivanje na težini i hipoglikemija
• BIGVANIDI: smanjuju inzulinsku rezistenciju u jetri i perifernim tkivima; najčešće upotrebljavani je metfromin (Glucophage, Gluformin); ima manji rizik od hipoglikemija i ne deblja (lijek prvog izvora, osobito kod debelih)
• INHIBITORI ALFA GLUKOZIDAZE: inhibira enzim alfa glukozidazu koja u tankom crijevu cijepa polisaharide u monosaharide da se mogu apsorbirati; smanjuje postprandijalni skok glukoze; nema značajnijeg sustavnog učinka, nuspojave vezane za probavu (meteorizam, grčevi, proljevi); akarboza  (Glucobay)
• GLITAZONI: novija skupina lijekova, smanjuju perifernu inzulinsku rezistenciju, smanjuju produkciju glukoze u jetri; predstavnici su rosiglitason i pioglitason; daju se samo u kombinaciji kada se s metforminom ili sulfonilurejom nije postigla zadovoljavajuća glikemija
• GLINIDI: djelovanje slično sulfonilureji, ali stimulacija lučenja inzulina više oponaša fiziološki ritam, predstavnici su repaglinid (Novo-Norm)

• Strategija: obično se počne metforminom (debeli) ili sulfonilurejom (mršaviji); ako se ne postiću rezultati onda se vrše kombinacije
• Kod svih dijabetičara treba uvesti ACE inhibitor, čak i ako nemaju hipertenziju – nefroprotekcija, smanjena učestalost srčano žilnih incidenata; dobra kontrola lipidograma

INZULINSKA TERAPIJA

• INDIKACIJE:

• DM tip I, gestacijski dijabetes, sekundarni dijabetes
• DM tip II- ako ne reagira na peroralnu Th, te kod stres situacija (infekcije, operacije)
• Hitana stanja – ketoacidoza, hiperglikemijska koma

• VRSTE INZULINA: prema porijeklu, prema dužini trajanja, prema tvorničkom pakiranju

• Prema porijeklu: prirodni (svinjski-od humanog se razlikuje u 1 AK i goveđi-od humanog se razlikuje u 3 AK); sintetski (genetski inžinjering ili prerada svinjskog – danas standard)
• Prema dužini djelovanja: inzulini ultrakratkog djelovanja, kratkog djelovanja, srednjedugog djelovanja i dugog djelovanja; mješani inzulini  
• Prema tvorničkom pakiranju: kristalni inzulin (brzog, ali kratkog djelovanja) i mutni (sporog, ali dužeg djelovanja); mješani inzulini

• PRIMJENA: standardno se daje subkutano (Pen-sustavi, inzulinske pumpe), a kod hitnih stanja daju se i intravenski (obično kristalni inzulin)
• NAČINI LIJEČENJA: dodatno (uz OHL) /nadomjesno liječenje
• NUSPOJAVE: hipoglikemija, smetnje vida, alergijske reakcije, lipodistrofija  

GESTACIJSKI DIJABETES

• Hiperglikemija za vrijeme trudnoće; obvezno testiranje između 24 i 28 tjedna gestacije
• Poptreban povećan nadzor zbog povećanog rizika od perinatalnih komplikacija  
• Liječi se inzulinom; povećan rizik žene da kasnije razvije DM tip II

PREDDIJABETES – OŠTEĆENA TOLERANCIJA GLUKOZE

• Stanje između uredne regulacije glukoze i šećerne bolesti

• GUK natašte 6,1 – 7,0 mmol/L
• OGTT u 120. min: 8,9-11,1 mmol/L

• Stanje s povećanim rizikom razvoja šećerne bolesti
• Savjetovati dijabetičku dijetu, fizičku aktivnost te češće pratiti GUK i OGTT

DIJABETIČKA KETOACIDOZA

• Teški metabolički poremećaj koji obično susrećemo u bolesnika s dijabetesom tipa I
• Karakterizira ga nakupljanje ketonskih tijela i pojava acidoze
• PATOFIZIOLOGIJA – glavni pokretač je manjak inzulina

• Posljedično se povećava aktivnost hormon osjetljive lipaze i dolazi do lipolize
• Pri lipolizi oslabđaju se masne kiseline koje dolaze u jetru i tamo ulaze u proces beta oksidacije pri čemu nastaje acetil-CoA koji ulazi u Krebsov ciklus
• Kad nastaje više acetil-CoA nego što može ući u Krebsov ciklus dolazi do njihova spajanja i nastanka ketonskih tijela (aceton, acetooctena kis, beta hidroksimaslačna kis)
• Ketonska tijela mogu poslužiti kao izvor energije, ali kada su u suvišku nakupljaju se u krvi i dolazi do acidoze

• KLINIKA: polidipsija, piliurija, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu; postupni rzavoj poremećaja svijesti, duboko i šumno disanje (Kussmaulovo), a karakterističan je zadah po acetonu (trule jabuke)
• DIJAGNOZA: anamneza, kl nalaz, LAB (pH manji od 7,5; hiperglikemija iznad 20, glikozurija, ketonurija); kao odgovor na acidozu dolazi do izlaska K iz stanice pa imamo povišenje sermuskog K
• LIJEČENJE: nadoknada volumena, ispravljanje hiperglikemije, ispravljanje acidoze, spriječavanje hipokalijemije:

• Nadoknada volumena: 1-3 L FO brzo IV; odmah se može dodati K (osim ako je veći od 5,5); kad glikemija padne na 13 mmol/L nastaviti s 5%glukozom
• Korekcija hiperglikemije: 6-8 ij brzodjelujućeg inzulina na sat intravenski; ako nema odgovora za 2 h ubrzati infuziju; kada se stabilizira ide se na sc primjenu
• Ispravljanje acidoze: primjena Na-bikrbonata samo ako pH padne ispod 7; inače se sam stabilizira

HIPEROSMOLARNA KOMA

• Teški poremećaj metabolizma kojeg karakterizira hiperglikemija, hiperosmolarnost i dehidracija
• Nema ketonemije i nema promjena pH; češće se javi kod DM tip II jer postoji još dostatno lučenje inzulina da spriječi lipolizu, ali ne i da spriječi hiperglikemiju
• Obično nastupa nakon simptomatske hiperglikemije s nedovoljnim unosom tekućine da bi spriječio dehidraciju uslijed obilne osmotski izazvane diureze
• KLINIKA: prvo znaci hiperglikemije (poliurija, polidipsija, svrbež, mučina, povraćanje); potom se razvijaju poremećaji svijesti (od somnolencije do kome), potom oligurija i azotemija, moguće konvulzije i neuro ispadi (što nema kod DKA)
• DIJAGNOZA: anamneza, kl nalaz, LAB (GUK, ABS uredan, povišenje ureje i kreatinina)
• LIJEČENJE: oblina hidracija (1 L FO kroz pola sata, a zatim 1L na sat dok se ne podigne tlak); dati inzulina kao i kod DKA, pratiti K i prema potrebi nadoknaditi

HIPOGLIKEMIČKA KOMA